フジノの質問／市長は国民健康保険制度を守る気があるか
それでは、総括質疑を始めたいと思います。
実は質問の前に、若干ノスタルジックな気持ちになっています。
それは先ほどの角井議員の市長とのやりとりを聞いていて、そもそも10年前、一緒に美術館建設、僕は『反対』という立場で、市長は『見直し』という立場で活動を始めた。
それはまさに衣食住足りて文化に人々が行く前に財政が厳しくなれば、医療も受けられない、食事もとることができない、生活が成り立たない、そういうことを絶対に起こしてはならないという思いを信じて、あの活動をともに行なった。
そして、『市長』と『市議会議員』として今居る立場は違えども「市民の皆さんの暮らしを守りたい」という気持ちはお互いに全く同じところを見ている、10年たっても変わっていないと、そう信じたいと思っています。
今回、国民健康保険費について、そして条例について、本来であれば一般会計についても含めての総括質疑を行いますが、「もしあの時（美術館の）建設をせずに50億円あれば、その50億円が一般会計の繰り出しに使えて国保の値上げにもつながらなかったのではないか」、そういうことも感じながら、先ほどの市長への質疑を聞かせていただきました。
あらゆる先輩議員の市長への御批判は僕自身にも向けられているものだという思いで、この4年間質問を聞いてまいりました。
その変わらない「生活を守る」という目標のもとで、この国保について市長に共通の想いを持っていただいて、そして改善できるところは一緒に改善していこうという思いで、総括質疑に入りたいと思います。
まず、1点確認させてください。
【質問】
この国民健康保険制度、41万人全員が入っているわけではありませんが、国民皆保険を守る本当に大切な制度だと思います。
「どんなことがあってもこれは守るのだ」
そういう思いをまず聞かせていただけないでしょうか。
市長の答弁
国保会計のみならず、やはり財政の持続可能性ということは常に意識しなければいけないと思っています。
特に「守る」という立場で申し上げにくいのは、やはり「この国保会計、あるいは国保の制度そのものが市町村がやる時代なのか」という観点を、私、実は持っていますので、「守る」という言葉を言いづらいところはあります。
けれども、少なくとも安全・安心の医療の提供を持続可能に行わなければいけない、また財政も一方で持続可能性を追い求めなければいけない、そういう観点から、この国保については見ていく必要があると思っています。
フジノの質問／国保の財政健全化計画には具体的に何が記述されるのか
言葉の厳密性を守るという立場から、今のような御答弁になったというふうに受けとめています。
先ほどの質問は、「医療を受ける権利を守る」という決意を示していただきたいという思いで質問をいたしました。
では、具体的に発言通告に基づいて質問してまいりたいと思います。
新年度（2013年度）、市長から『国民健康保険料の値上げ』が提案されました。
その『制度設計』等に疑問はいくつもあります。
けれども、「まず社会保障制度を守らなければならない」という観点からは、
「2013年度当初予算案では残念ながら制度設計等は改められないけれども、この1年間だけはこの原案を受け入れる。これはやむを得ないものだ」
というふうに考えています。
けれども、2014年度、2015年度はもし今のままでいけば、当然議会の皆さんも賛成はできませんし、市民の皆さんも到底こうした国保会計の運営のあり方を認めることはできないと思います。
そこで、市長に質問を行ってまいります。
値上げと同時に、これは「値上げをする前に（やるべきことがある）」というような決して政局的な批判ではなくて、 値上げをすると同時に保険者としてやらねばならない新しい取り組みがあるのではないか。
これが今日の質問を通しての一貫した僕の主張です。
【質問】
まず（1）です。国民健康保険の『財政健全化計画』についてです。
市長は、会派・公明党さんの質疑を通して、あるいは共産党さんとの質疑を通して、繰り返し定例会の場で国保の財政健全計画の策定が必要ではないかということをおっしゃってまいりました。
これが具体的に何がどのように記述されるものなのかをまずもっと詳しく御説明していただきたいと思います。
市長の答弁
まだ具体の検討に入っていないところではありますが、やはりこの国保財政の健全化計画の中には、まず1つは『収支の見通し』。
そしてもう1つは、『医療費抑制』のための取り組み。
また『収納率向上』の為にできること。
こういった大きな3つの観点などは必ず入ってこなければいけないだろう、というふうに認識しています。
フジノの質問／国保の財政健全化計画と既存の他の計画との関係性
今3点御指摘をいただきました。
もう少し本来であれば具体的に伺いたいところですが、「今後の検討が必要だ」ということで、その点は理解しました。
次の質問に移ります。
すでに国民健康保険財政を健全化するための道筋、それはつまり一人一人の被保険者である市民の皆さんに健康でいていただくこと、そして病気になっても軽い段階で診療所に行ってもらって、そして早期に治療をする。もし再度の治療が必要であっても、早期に回復できるようにする。そういう元気な体を日常的な習慣としてつくっていただくことだ、というふうに受けとめています。
そして、その方策というのは、すでにこちらに記しております『特定健康診査実施計画』、あるいは間もなくスタートする『健康増進計画』『食育推進計画』も含まれておりますが、こちらに具体的な方法というのは、道筋というのは記されているわけです。
【質問】
あとは具体的にそれを実行していくことだというふうに考えているわけですが、それらの既存の計画と国保の『財政健全化計画』との関係性が僕にとっては不明瞭です。
ここを具体的にどういう関係なのかをお示しください。
市長の答弁
健康づくりという、今委員のおっしゃるような観点では、『健康増進計画』や特定健診の実施計画、こういったものをベースに進めていく必要があると思っています。
ですので、国保健全化計画の中で重複する部分というのは出てくると思います。
ただ一方で、医療費の抑制ということを考えた時には、レセプトのチェックであるとか、ジェネリック医薬品の使用の推進、そういったことも考えていかなければいけませんし、先ほど答弁もしましたが、この収納率の向上、そういう観点で何ができるかということも必要になってくると思っています。
ですので、重複する部分はあるとは思いますが、全く同じようなものをコピーして『国保健全化計画』とするわけではない、というふうに認識をしていただきたいと思います。
フジノの質問／特定健診実施計画・健康増進計画と国保の財政健全化計画との関係
改めてこの3つの計画の位置づけを確認したいと思います。
市長がおっしゃったようなレセプトチェック、それからジェネリック医薬品の推進、それから収納率の向上、これは確かに僕が申し上げた２つの計画にはそぐわない。
だから『財政健全化計画』に入れる必要は当然あると思います。
ただ、具体的な最も給付を減らす作戦というのは、市民の皆さんに健康でいていただく習慣をつくること。
これが一番医療費の給付を抑える。
それは当然収納率の向上は図らなければいけませんし、レセプトチェックもこの後提案いたします。
けれども、最大の医療給付の削減につながるのは、まず特定健診を推進するための計画の実現と、それから『健康増進計画』に書かれている、その一つ一つを実現していくことだと思います。
この実現についての道筋が書かれている中で、まるでこの財政健全化計画が上位にくるような印象を受けているのですが、この３つの位置関係というのはどういうものでしょうか。先に申し上げた２つの計画を推進するために何らかの財政措置をサポートしてくれるというようなものなのか。
もう少し位置づけを明確にお示しください。
市長の答弁
この計画それぞれに上下関係があるというようなものではありません。
ただ、当然その医療費の抑制という意味では、スポーツの振興とか、あるいは生涯現役でいていただくために、例えばシルバー人材センターの活用、そういうようなことも入ってくるやもしれませんし、その点について今具体の検討は進んでいない中で、なかなかはっきりとは申し上げにくいですが、『健康増進計画』、特定健診の実施計画、それとその上位に例えばこの国保の財政健全化計画がくるというものではなくて、基本的にはそれぞれ別に走っている計画というふうに認識していただきたいと思います。
フジノの質問
今回、財政が悪化しているという中で、財政健全化計画を立てることになった。
しかし、国保財政が悪化している理由の１つというのは、もちろん市長が認識しておられるそもそも制度設計の現実に合っていないところも、まず１つとしてある。
それから、超高齢社会へどんどん進行していって、そして医療給付費が伸びざるを得ない、こういうような原因も当然あります。
ただ、何よりも重視されなければならないのは、まず健康で、そして長生きをしていただく。そして若いときから、小さい頃から健康教育をしっかりしていく。これを実現していけば医療給付費というのはそもそも伸びることを抑えることができる、それが第１目標であって、第２目標が健全化であることを、これは理念的な話で申しわけございませんが、最初に市長に国保を守るのか、医療を守るという決心はあるのかというふうにお聞きしたときに、市長はバランスの中で考えなければならないとおっしゃった。
ただ、財政健全化目的の達成のための手段に過ぎないものであって、バランスよりはこちらの医療をカットするということよりも、健康を守るということを、つまりこの２計画のほうがむしろ上位に立つものであるということを僕は考えているのですが、市長は、その点どのようにお考えでしょうか。
市長の答弁
決して上下関係で語るべきではないのではないかと思っています。
というのは、この国保の『健全化計画』は、あくまでも国保会計に限定をした『健全化計画』になります。
ただ、市民全体の健康づくり、そういった心の健康も含めてですけれども、考えるのは横須賀市としての使命です。
ですので、この『健康増進計画』なり、例えば『介護保険事業計画』にしてもそうですけれども、やっぱりいつまでも横須賀市民に生き生きと生活していただきたい、そういう趣旨でつくられています。
ただ、この国保の『健全化計画』は、あくまで財政収支をどのように見込んで、その上で市として医療費抑制のためにできることは何か、そういったことを考えた事業を掲載していくべき計画になるということで、決して上下関係とかではないというふうに思っていただきたいと思います。
フジノの質問
その点は反論をせざるを得ないと思います。
財政は手段であって、叶えるべき目的では決してありません。
財政健全化を行う目的は、市民の方々の命と暮らしを守るためであって、そちらが先にまずあって、それを補完するために財源を確保するため等に『財政健全化計画』がある。
それは市立病院改革の時も同じだったはずです。
続いての質問にまいりたいと思います。
僕は、その国保の健全化、そして市民の皆さんの暮らしを守っていくためには、短期的・中期的・長期的にさまざまな取り組みを行っていくべきだと考えています。
そして短期的に今すぐに取り組まなければ、2014年度も2015年度も当然保険料の値上げをしなければ、国保会計は回らないというのが目に見えております。
ですから、その観点から、短期的なまず早急に行うべき取り組みを提案したいと思います。
まず、福祉部健康保険課についてです。
これは保険者としての事務を行っていただいている部署です。
今「事務」というふうに申し上げたのは、残念ながらここには保健師の方々や管理栄養士の方々が配備がされていない。
ですから、国民健康保険の目的としては、当然、『特定健診の受診勧奨』、そして必要な方がいれば『保健指導』を行う。
これも含めて保険者の役割であるにもかかわらず、所管課にその受診勧奨をする保健師や管理栄養士の方々がいない。
これを今すぐに改善すべき必要性があると思います。
ですから、まず市長にお伺いしたいのは、地域、家庭、個人と、そこへアウトリーチしていって、健康習慣を確立していただくために、市民の方々と向き合っていただくために、保健師や管理栄養士の方々を健康保険課に早急に大幅に配備すべきではないかというふうに思うのですが、いかがでしょうか。
市長の答弁
市として、特定健診等の受診率を上げたいという思い、もちろんありますけれども、それを行なうことが福祉部のほうでするべきかというところは、実は難しいところがあるかなと。
特にこの実施機関については基本的には委託をしている中で、その実施機関を通じて行っていただくのが、より具体的に患者さんというのか、特定健診を受けてこられた方々に対してのアプローチにつながるのではないかと思っています。
フジノの質問
すでに委託先である横須賀市医師会に特定健診の受診勧奨をしていただきたいという提案というのは、部局別審査の中でも、それ以前にも行っております。
当然、医師会だってそんなことは承知している。でも現状の受診率が上がらない。だから我々がやらなければいけないのです。
市長は、委託をしている以上、福祉部が行うべきかどうか疑問を感じる、検討を要するというふうにおっしゃいましたが、やるべきだと僕は思います。重ねて御答弁お願いいたします。
市長の答弁
この特定保健指導そのものについては、医師会と、あるいは保健師と管理栄養士、そういった方々のいる医療機関に委託をしています。
ですから、市が直接そういった方々を雇用して受診の勧奨等を行う必要があるかどうかというのは、今後の研究課題にさせていただきたいと思います。
フジノの質問
委託先それぞれの横須賀市医師会を通じて診療所がまさに担当していただいているわけですが、診療所、市長も御自身の自宅の周りに行ったことあると思うのですけれども、そこには多くの患者さんがあふれていて、特定健診の受診勧奨をするのはなかなか難しいわけです。
ですから、その現状では受診率が上がっていない中で、もう一つ市が保険者機能を発揮して、保険者として主体的に取り組まねばならないと思っています。
市長にどの程度特定健診とか、保健機能が大事であるという御認識か、そして現状横須賀ではそれが十分では無い、どんなふうにお考えか伺いたいと思います。
市長の答弁
特に現役世代においては、この特定健診に限らずですけれども、市民健診等たくさん受診していただいて、病気の早期発見につなげていただく。
特定健診の場合は予防という観点もそれに含まれてくるわけですが、こういったことはやはり医療費の抑制というところだけではなくて、市民の皆さんの健康で幸せな人生ということを考えたときにも、ぜひ早い段階での受診、あるいは再健診、そういったことをお願いしていきたいと思っています。
フジノの質問
3月25日付で人事異動の内示の書類を頂いた訳ですけれども、健康保険課への人事異動、内示というのが5名出ているわけですが、この中に保健師や管理栄養士の方は含まれているのでしょうか。
市長の答弁
含まれていません。
フジノの質問
いないですよね。見てもすぐわかりました。
健康保険課で機能を持つことはないという姿勢のあらわれだ、というふうに改めて思いました。
それはそういった予防の観点の弱さは国保だけに出ているのではありません。
介護予防のほうにも同じような状況があります。
市長は、末端までは御存じないと思いますので、あえて質問したいと思います。
例えば介護予防の中で、『基本チェックシート』というのを高齢者の方々にやりますよね。
そして栄養の項目が2項目あるんですけれども、指導が必要だというふうに引っかかった方、2,000人に推計できる、2,000人だと言われている。
それに対して、市の高齢福祉課で栄養のことについて対応する担当職員というのを何名配置しているか御存じですか。
これが1名ですよ。
2,000人の方を1名の管理栄養士の方が相手にできるわけがない。
こういったところからも、国保だけではなくて、あらゆる保健の担当者が足りなくて苦しんでいる。
そして「委託しているから大丈夫、委託しているから大丈夫」と言って、受診率は上がらない。
職員の方々も保健の重要性わかっているけれども、手足を縛られているような状態だからできないわけです。
そして、次の質問に移りたいと思いますが、僕は部局別審査で対応できる教育委員会、健康部、福祉部、こども育成部、すべてに保健の観点で連携する必要性を提案し、それぞれ納得していただいたと受けとめています。
それ以外にも、すべての市役所内の各部局がこうした観点を持ち込んで取り組みを行うことができると僕は考えています。
市長はこの点についてどうお考えでしょうか。
市長の答弁
この『健康づくり』というと、どうしても部局が限定されるように受けとめられるかもしれませんが、やはり生涯現役でいていただくという観点から言えば、スポーツ、文化、あるいは経済活動、趣味の活動、そういったことも当然含まれてくると思います。
それが結果としては『健康づくり』にもつながるだろうと思っていますので、この生涯現役という考え方で、一貫した支援体制を考えることはとても重要なことだというふうに思っています。
フジノの質問
そういったばらけたことではなくて、特定健診の受診率上がると医療給付費も下がるというエビデンスももう出ているわけです。
ですから、まず各部が共通の保健指導が行われなければ、このまま国保財政どんどん厳しくなっていく一方だから、この1年間集中して特定健診の受診率上げるために、すべての部が自分のできることは何かというのを集中して取り組む。
そういう具体的な意味での取り組みです。
もちろん、スポーツも役に立つ、文化も役に立つ、それは当たり前です。
でも、そうではなくて、まず1つの目標に包括して『特定健診』の受診率を上げるという1点だけでもいいので、そこに目標を定めて各部に具体的な取り組みを提案させてみる。
そういったことはお考えになりませんか。
市長の答弁
この『特定健診』の受診率を上げることというのは大変大事なことだと思っていますし、受診率だけではなくて、実際『保健指導』が必要な方に、それを受けていただくことが何より大事だ。
市民健診も受診率が高いことだけではなくて、やはり再検査が必要な方が、その再検査を受けることが大事だと思っています。
そういう意味で、各部局連携すべきところはしなければいけないと思っていますし、市民の皆さんに対する広報という意味で言えば、例えば政策推進部、あるいは今考えられるのはなかなかぱっとは思いつかないですけれども、そういったことなどを含めて一貫した体制というのは大事だと思います。
フジノの質問
この点についても議論をしたいのですが、時間もありますので次の質問に移ります。
今回、特に部局別審査を通じて感じたのは、各部局がすでに保健師の方々も栄養士の方々も目の前の業務でいっぱいで、健康保険課、あるいは国民健康保険のために特定健診受診率アップの受診勧奨や特定指導の為に協力するというのは難しい、という現状が見えました。
そこで、改めてやはり提案したいと思ったのが、ほかのまちの例で恐縮ですが、新潟県上越市が行っているような『生活習慣病予防対策室』です。
ここに市のあらゆる保健対策、そこに1つの機能として集約させて、そして生涯を通じた一貫した健康づくり支援体制をつくっていく。
これをやはり本市も行っていくべきではないか。
これは先ほど申し上げた、短期・中期・長期という意味では、中期的な視点になるとは思いますが、新たな保健を推進していく為の組織体制づくりを市長は行っていくべきではないかと思いますが、いかがでしょうか。
市長の答弁
『健康づくり』という観点で、まずイニシアチブをとらなければいけないのは、やっぱり健康部になることは事実です。
ただ、その健康部を中心にこの『健康増進計画』等に基づいて市民の皆さんの健康づくりを行うということが大事だ。
ただ、先ほども答弁しましたが、ただ単に健康部の範疇でおさまることというのは限定的だというふうに思っています。
先ほどの答弁と重なりますけれども、スポーツの振興、文化の振興、あるいは経済活動を幅広い世代の方に担っていただくこと。そういったことも生涯現役ということを考えたときには大事になってきます。
生涯現役でいつまでも生き生きと暮らせるということは、広い意味での健康づくりにもつながるだろうと思っていますので、そういった体制という議論から入るかどうかはわかりませんけれども、その生涯現役社会の実現に向けて、どのようなことを横須賀市としてやっていけばいいかということは、ぜひ今後も考えていきたいと思っています。
フジノの質問
「職員の方々からの提案をボトムアップで受けられるようにする」というのが、「2期目の市長選挙でのマニフェストを掲げない理由だ」という議論が本会議でありました。
ボトムアップという言葉が大好きな市長だと思いますが、車座ランチなんかも日常的にやっておられると思う。
でも、市長と同じぐらいに僕も市職員の方々、特に健康部・福祉部・こども育成部、現場の職員の話を聞いています。
こういった新しい組織づくりの要望というのはものすごく多いですよ。
「僕はこういう提案をしている。今度市長にこう提案するんだよ」というのを職員に聞いていくと、「ぜひお願いします」と言われる。「議員の立場だからこそ言えることがある。私たちもこういうことをやりたいと思っているけれども、予算も人も無い中で、できないでいる」と。
こういう声聞いたこと無いのですか。
市長の答弁
組織のあり方、あるいは人事配置のあり方については、いろいろな声をもちろん聞いています。
フジノの質問
特定健診について、私的なことを伺いたいと思います。
市長のお母様、年齢は失念してしまいましたが、うちの母は特定健診の対象年齢で、何回誘っても行かないんですよ。
それぐらいに「わざわざ健診に行く」というのは難しい訳です。
だからこそ、市の職員さんたちが望んでいるように、直接電話をかける。そして特定健診を受けてもらった後は、生活習慣を直していただけるようにサポートをしたい。そして保健指導を行う。
こういうことを自分たちでやれる自信も持っている。
ただ、組織もないし、財源もないし、人手もない。
今の体制の医師会に委託しているだけでは、健診率が上がっていないではないですか。
だから「新しい仕組みが必要だ」というふうに僕は申し上げてきました。
市長のお母様、受けておられますか、特定健診、承知しておられますか。
市長の答弁
母が受けているかどうかは一緒に同居していないのでわからないですが、妻は受けています。
フジノの質問
今の点については、奥様の年齢が特定されてしまうのではないかな、というのを心配をしてしまいました。
特定健診に限らず、市民の皆様に何かをお願いせざるを得ないという時には、やはりまず自分の家族が行けるかどうかというのはすごく大事だと思いますね。
そういうのを考えた時に僕は自分の母をイメージしてお願いしている訳ですが、本当に「（わざわざ特定健診に）行く」というのは難しい、というのがあります。
それは「今の体制のままでは不十分だよ」ということを御指摘して、この点についての質問は終わりたいと思います。
そして、最後、市長の『財政健全化計画』の中で上げるとおっしゃっている、レセプトのチェックについてです。
すでに、横須賀市福祉部健康保険課でも4名の非常勤の方を雇用してレセプトチェックを行っています。
ただ、これでは不十分。
1つ1つのデータを突合して、そして受診行動が増える疾患は何なのか。また検診データと一つずつ突合して、どうすればそれを抑えられるのか。抑える為にはどんな保健指導が必要なのか、というのをしっかりとやっていかねばならない。
そういう時に、呉市の取り組みというのは大変参考になると思います。
こうした取り組みに新たに挑戦してみよう、横須賀市はやらねばならない、というふうに僕は思っているのですが、そういった観点はございますでしょうか。
市長の答弁
この国民健康保険の中で、来年度、平成25年10月に新たにデータベースシステムを導入することになっています。
その中で、今おっしゃられるようないわゆるデータラーニング的な手法というのが活用できるかどうかというのは、ぜひ研究をしていきたいと思います。
フジノの質問
時間もありませんので最後になりますが、いずれにしても最初に申し上げたとおり、今のままであれば、新年度、そして2014年度、2015年度も同じだけ繰り出しがむしろ増えるかもしれない。
そんな中で、横須賀市としてやれるべきことは滞納対策だけではない。ジェネリック医薬品の推進だけではない。
もっと積極的な皆さんに健康をサポートできるような生活習慣をサポートできるような取り組み、それを市として示していくべきではないか、そのように御指摘をして質問を終わりたいと思います。
ありがとうございました。